private Abrechnung beim Arzt für gesetzlich Versicherte (Gesetzliche Krankenkassen)

RHW, Dienstag, 29.06.2010, 19:51 (vor 5261 Tagen) @ Lord Dragon

Hier kann ich dir nicht zustimmen. Natürlich kann der Arzt auf die medizinische Notwendigkeit der Untersuchung auf der Rechnung hinweisen und auch begründen. Das ist nicht das Problem.

Das Wörtchen "kann" hat so seine Tücken. Kann-Regelungen machen so viele Probleme, weil sie meist nicht angewandt werden (besonders wenn sie Zeit kosten). Und selbst wenn man den Arzt zu einer Begründung verpflichtet, wird er es wahrscheinlich nur tun, wenn es für ihn Konsequenzen hat. Der Patient (der Zahlungspflichtige) kann es aber nicht beurteilen (vielleicht bei einer 2. oder 3. Untersuchung), wenn die erste von der Kasse nicht erstattet wurde. Eine Regelung, dass der Patient erst zahlen muss, wenn er die Erstattung der Kasse erhalten, kann für Ärzte (je nach Tempo der Kasse) sehr unangenehm werden. Im Übrigen kann der Arzt aus Datenschutzgründen nicht herausfinden, ob der Patient bereits seine Kassenerstattung erhalten hat.

Glaukomuntersuchung ist bei einigen Krankheiten indiziert. Ein Arzt kann auf der Rechnung die Begründung für die Untersuchung aufführen. Dann sieht die Kasse, dass es nicht um IGEL geht.

Hierfür bräuchte man einen (riesigen) Katalog von Gebührenpostionen und Krankheits- und Verdachtsbeschreibungen bei den Kassen und Ärzten.
Wenn es eine neue Konstellation gibt, ist der MDK von der Kasse einzuschalten.
z.B.
mögliche Begründungen bei Glaukomuntersuchung:
- Kopfschmerzen am Morgen
- Schwindel
- Kopfschmerzen am Abend
- Kopfschmerzen zu verschiedenen Tageszeiten
- Kopfschmerzen an heißen Tagen
- Glaukom bei einem Elternteil
- Glaukom bei beiden Elternteil
- Glaukom bei den Großeltern

Bei der KV ist eine Abrechnungsprüfung sehr viel einfacher, weil dort durch die große Zahl an Abrechnungen und Vergleichen mit anderen Ärzten Auffälligkeiten schnell statistisch erkennbar sind
(z.B. der Arzt, der bei all seinen Patienten eine Glaukomuntersuchung für erforderlich hält)

Wenn ein Arzt eine IGEL Untersuchung macht, ohne dem Patienten zu sagen, dass diese Leistung nicht erstattet wird, dann hat er je kein Honorar verdient. Das ist dann sein Problem!

Ich kann mir nicht vorstellen, das der Arzt dies als sein Problem ansehen wird. Er wird auf seiner Rechnungsbezahlung bestehen. Vermutlich werden viele Ärzte darauf bestehen, dass sie die Mediziner sind und viel besser beurteilen können, was meizinisch notwendig ist. Der Patient sitzt da eindeutig am kürzeren Hebel.

Außerdem kann die Krankenkasse immer noch nachprüfen ob alles vernünftig abgerechnet wurde. PKV macht es ja auch. Dann wird halt Patientenakte angefordert und Abrechnung nachgeprüft. Das Geld kann dann zurückgefordert werden bzw. Abrechnungsbetrug angezeigt werden. Bei PKV ist es kein Problem und bei GKV wird es auch funktionieren.

Funktioniert es bei der PKV?
Seite 12:
http://www.pkv-ombudsmann.de/taetigkeitsbericht/2009.pdf
Kulanzlösung? Härtefall? Medizinische Sachverständige?

Ich würde sogar behaupten, dass jetzt die Prüfung der Abrechnung kaum möglich ist. Wenn ein Arzt nicht übertreibt und im Rahmen bleibt, dann wird er nie geprüft, obwohl die Leistungen vielleicht gar nicht erbracht wurden.

§ 106 SGB V sieht Auffälligkeitsprüfungen und Zufälligkeitsprüfungen verpflichtend vor.

Das ist doch eigentlich ein Nonsens, dass Ärzte Honorar an Ärzte verteilen. Jedes Jahr fließt da mehr und mehr Geld rein. Das Geld wird einfach umverteilt ohne nötige Transparenz. Der Patient, der als einziger die Abrechnung nachprüfen kann, kriegt die Abrechnung gar nicht zu sehen. GKV und KV kann erst bei auffälligen Unstimmigkeiten prüfen.

Von allen Patienten gibt es eine Unterschrift, das eine Behandlung im Quartal stattgefunden hat. Der Patient kann einezelne Fakten prüfen: wurden 2 oder 3 Röntgenbilder gemacht? Das kann der Patient prüfen und nicht die Kasse oder KV. Ob ein Röntgenbil überhaupt erforderlich war, kann der Patient nicht prüfen. Da ist medizinischer Sachverstand und viel Erfahrung bei der KV praktikabler.

M.E. ist eine Überlegung wert, nach jedem Arztbesuch vom Patienten eine Quittung unterschreiben zu lassen. Ohne diese Quittung ist eine Abrechnung nicht möglich. Es erhöht aber den Verwaltungsaufwand in der Arztpraxis deutlich. Mit einem entsprechenden EDV-Programm wäre es deutlich einfacher als im Moment manuell.