private Abrechnung beim Arzt für gesetzlich Versicherte (Gesetzliche Krankenkassen)

RHW, Dienstag, 29.06.2010, 05:17 (vor 5262 Tagen) @ Lord Dragon

Nur macht nicht die Kasse die Auslegungen und auch nicht Kassenärztliche Vereinigung sondern G-BA. Und jeder Kassenarzt weiss, welche Therapien und Behandlungen erstattet werden und welche nicht.

Jeder Arzt weiß, welche Leistungen abrechenbar sind (nämlich die Leistungen mit einer passenden Gebührenposition). Welche Leistungen medizinisch notwendig sind, ist eine ganz andere Frage.
Beispiel: Glaukomuntersuchung
Bei einem Verdacht auf eine Krankheit ist die Untersuchung medizinisch notwendig und abrechenbar.
Bei einer reinen Vorsorgeuntersuchung gilt für die Untersuchung die gleiche Abrechnungspostion, medizinisch notwendig ist es aber nicht (IGEL-Leistung).

Meine Vermutung ist, dass bei einer reinen Privatabrechnung der Versicherte über diese Unterscheidung nicht aufgeklärt wird. Einige (viele?) Ärzte werden sich nur dafür interessieren, dass sie die Untersuchung vom Patienten bezahlt bekommen.

Momentan macht z.B. meine Hausärztin, Augenarzt, Orthopäde die Abrechnungen an mich. Diese Ärzte wissen ganz genau, was von der Kasse akzeptiert wird und was IGEL sind.

Die Ärzte wissen genau, welche Gebührenpositionen auf keinen Fall von der Kasse bzw. KV übernommen werden. Sehr viele Gebührenpositionen sind aber an Wenn-Voraussetzungen gebunden:
kann nur abgerechnet werden, wenn auch Gebührenposition XYZ vorliegt, ... wenn Erkrankung XY vorliegt
Bei der Kostenerstattung werden nicht alle Bedingungen abgeprüft. Das wäre zu verwaltungsaufwändig. Im moment haben nur wenige Versicherte Kostenerstattung gewählt. Die KV prüft es maschinell über die Masse: wenn bei jedem Patienten eines Augenarztes eine Glaukomuntersuchung abgerechnet würde, würde es bei der KV sehr schnell auffallen!
Da haben Privatversicherte weit mehr Probleme mit der Abrechnung, da der Arzt die Versicherungsbedingungen nicht kennt. Aber was G-BA für Richtlinien hat das ist schon den Kassenärzten bekannt.

Da kannst du jeden Radiologen, Urologen usw. was an KV abgerechnet werden kann und was nicht. Dieselben Spielregeln gelten auch für Kostenerstattung! Denn KV zahlt ja auch nur Therapien und Methoden, die durch G-BA festgelegt wurden.

Spielregeln haben die Besonderheit, dass sie oft nur eingehalten werden, wenn sie auch überprüft werden. Wenn nicht, ist die Verlockung groß, einzelne Spielregeln zu vergessen.

Viele Ärzte würden sich sehr freuen, wenn die Kontrolle durch die KV nach §§ 106 und 106a SGB V entfiele:
http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/__106.html

M.E. wäre eine Übertragung dieser beiden Paragraphen auf die Kassen (besonders kleinere Kassen) kaum möglich. Oder wir reden über Zusatzbeiträge von 20 bis 30 Euro für die gestiegenen Verwaltungskosten. Die Kosten der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die KV werden im Übrigen vom Honorar der Ärzte einbehalten (und nicht von den Versicherten bezahlt).

Ich hatte überhaupt noch keine Probleme mit der Abrechnung gehabt. IGEL wird nicht bezahlt, aber darauf wird auch von den Ärzten hingewiesen. Bei anderen Sachen, kennt sich der Arzt schon aus.

Wenn die Kasse so genau wie die KV prüfen würde, könnte es sehr schnell Probleme geben. Die Genauigkeit der Prüfung ist eine Entscheidung der Kasse (kann sich aber auch ändern, z.B. durch Vorgaben der Aufsichtsbehörde). Wenn man neben der GKV noch eine private Zusatzversicherung oder Beihilfe hat, interessiert einen vermutlich nur, dass man im Endeffekt 100% (oder den vereinbarten Satz erstattet bekommt). Eine Verschiebung de Kosten zwischen den beiden Kostenträgern fällt einem als Versicherter nicht auf.