GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung (Gesetzliche Krankenkassen)

Darinka156, Sonntag, 05.09.2021, 21:03 (vor 1173 Tagen)

Liebe Forum-Mitglieder,

vielen Dank für viele informative Beiträge zum Thema GKV-Kostenerstattung. Ich konnte mich anhand dieser bereits umfassend informieren. Einige Fragen bleiben jedoch und ich hoffe, diese mit Eurer Hilfe evtl. klären zu können.

Ich möchte für meine Tochter (1,5 Jahre alt) in das Modell GKV - Kostenerstattung + Zusatz-PKV wechseln.
Unser Kinderarzt hat nach mehreren Jahren Ende 2020 seine Kassenzulassung abgegeben und führt ausschließlich eine Privatpraxis. Ein Arztwechsel kommt nicht in Frage. In der Satzung der Audi BKK (wo wir aktuell gesetzlich versichert sind) steht, dass die Leistungen der Ärzte ohne Kassenzulassung „…nur nach vorheriger Zustimmung der Audi BKK in Anspruch genommen werden dürfen. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme…. Rechtfertigen“.

Welche sozialen oder medizinischen Gründe könnten da gelten? Mit welchen Argumenten kann man solche Zustimmung bekommen?
Selbst wenn solche Zustimmung erteilt wird, kann ich doch schlecht vor jedem Kinderarztbesuch erstmal GKV kontaktieren und wochenlang warten (ggf. ohne Erfolg). Wie läuft das in der Praxis ab?

Ein Versicherungsberater hat mir Folgendes zum Thema ausgeführt:

Im Sachleistungsverfahren / Chip Kartenverfahren ist es so geregelt, dass Leistungen von Ärzten ohne Kassenzulassung nicht erstattet werden.
Das Kostenerstattungsverfahren wurde aber extra dafür eingerichtet, dass sich auch gesetzlich Krankenversicherte privatärztlich behandeln lassen können.
Dies ist auch dann erstattungsfähig, wenn der entsprechende Arzt keine Kassenzulassung hat. Wichtig ist nur, dass er zur Privatliquidation berechtigt ist.
In einem solchen Fall erstattet Ihnen die gesetzliche Krankenkasse den Betrag, den sie auch im Chipkartenverfahren hätte erstatten müssen.
Wenn die GKV´en und die Kassenärztlichen Vereinigungen beispielsweise 20 € für eine Leistung definiert haben, Ihr Behandler aber privat 100 € abrechnet, dann erstattet Ihnen die GKV diese 20 € abzüglich eines Verwaltungskostenaufwandes (dieser wird Ihnen aber wieder von der DKV zurück erstattet ).
Der Hintergrund ist wie folgt:
Im Sachleistungs / Chipkartenverfahren sind die Behandlungsleistung und die zugehörige Abrechnungshöhe normiert, hier laufen die Prozesse nahezu vollautomatisiert.
Immer dann, wenn Sie im Kostenerstattungsverfahren eine privatärztliche Rechnung einreichen, muss sich ein Mitarbeiter der GKV diese Rechnung ansehen.
Im nächsten Schritt muss der Mitarbeiter den ICD 10 Code auflösen und der privaten Behandlungsleistung einen GKV Abrechnungsschlüssel zuordnen um zu erfahren,
was die GKV für die Erkrankung / Behandlung im Chipkartenverfahren erstattet hätte.
Dies können auch innerhalb großer Kassen nur sehr wenige Spezialisten, bei manchen Kassen nur 1 bis 2 Personen.
Den so entstehenden zeitlichen und personellen Mehraufwand darf man dem Kassenmitglied über einen Verwaltungskostenabschlag anteilig in Rechnung stellen,
wobei der Abzug auf max. 40 € limitiert ist, sodass die Kasse keine " Strafbeträge " abziehen darf.
Die entsprechenden Spezialisten sind ausgelastet, sodass ich davon ausgehe, dass man Sie zur Klärung Ihrer Fragen nicht in diese Abteilung durchgestellt hat.
Die klassischen Sozialversicherungskaufleute haben innerhalb der GKV mit diesem Themenkomplex nahezu keine Berührung, denn der oben geschilderte Aufwand kann sich insbesondere bei umfangreichen Behandlungen extrem in die Länge ziehen, weshalb das Thema Kostenerstattung in vielen GKV én gemieden bis "verleugnet" wird. Die dazu erteilten Auskünfte enthalten oft Abschreckungskomponenten um Mitglieder vom Wechsel ins Kostenerstattungsprinzip abzuhalten und sich so den ungeliebten Mehraufwand zu ersparen.

Diese kenne ich z.B. dann, wenn ein im Sachleistungsverfahren Versicherter z.B. eine spezielle Impfleistung o.ä. außerhalb der Stiko Empfehlung in Anspruch nehmen möchte und dafür eine Privatrechnung erhält. Diese Einzelfälle sind zuvor anzufragen.
Jeden, ggf. auch anlassbedingt spontanen Besuch eines Arztes oder gar Kinderarztes zuvor anzufragen um ihn genehmigen zu lassen wäre höchst unpraktisch und wird meines nach auch bei keiner GKV für Mitglieder im Kostenerstattungsverfahren praktiziert.

Stimmt das so? Zur Not würde ich 40% der Kosten weiterhin selber aus eigener Tasche bezahlen, jedoch würde mich freuen, wenn man für diesen einen speziellen Arzt eine Zustimmung bekommen könnte.

Vielen Dank im Voraus für Eure Tipps.

Falls das relevant ist: von der Tarifkombination habe ich mir DKV BMG0 + BMZ1 gewünscht – leider hat das aus einigen Gründen nicht so geworden wie ich mir gewünscht habe (hier würde ich nach Möglichkeit nicht auf die Details eingehen wollen). Daher überlege ich aktuell nach der Kombination ARAG 182 + 185 + 261.