Re: Debeka zahlt nicht - keine Kulanz? (Krankenkassenrecht)

Charlie Brown, Mittwoch, 09.12.2009, 01:04 (vor 5462 Tagen) @ Peter

Während wir weiter das Versteckspiel der Debeka-Jünger beobachten, versuche ich Fachidiot (gell Herr Rödiger) einmal, der Lösung auf die Spur zu kommen. Lt. der Debeka-Jünger habe ich zwar keine Ahnung, weil ich nicht in der PKV arbeite, aber ich versuche es trotzdem einmal...

@peter:

M.E. steht und fällt die Erstattungspflicht mit der Frage, ob die Maßnahme vertretbar ist.

Dazu muss es sich zunächst um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung i.S.d. der Versicherungsbedingungen handeln. Der Begriff der med. notwendigen Heilbehandlung ist objektiv auszulegen. Es kommt daher nicht alleine auf die Sicht des behandelnden Arztes an (diese ist nur indiziell zu werten).

Eine Behandlungsmethode ist med. notwendig, wenn es nach objektiven medizinsichen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Zeit der Behandlung vertretbar war, sie als med. notwendig anzusehen. es kommt also auf die Sicht zur Zeit der Behandlung an. (u.a. BGH VersR 1996, 1224).

Neben der Notwendigkeit, muss die Behandlung auch vertretbar sein, um nicht erforderliche / überzogenene Behandlungen auszuschließen. Die med. Notwendigkeit einer Maßnahme ist dann vertretbar, wenn Sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet (ebenfalls u.a. BGH VersR 1996, 1224).

Sie bewegen sich in diesem Spannungsfeld. Meine Empfehlung:

Erfragen Sie bei der Debeka, aus welchen Gründen die Behandlung nicht angebracht sei. Am besten bitten Sie ume ine schriftliche Stellungnahme, ohne vorab Druck aufzubauen. Überlegen Sie anschließend, ggfs mit Unterstützung durch einen Fachanwalt im Versicherungsrecht, ob die von der Debeka genannten Argumente auf Basis u.a. der o.g. Kriterien nachvollziehbar sind. Klären Sie die Sache anschließend mit dem Versicherer. Gegebenenfalls können zusätzliche Stellungnahmen renommierter Mediziner helfen. Viel Erfolg!

Oder sie warten einfach auf die Spezialisten der Debeka, die in diesem Forum immer wieder kundtun, die Debeka würde ja alles auf Kulanz zahlen!