Re: Münchener Verein (Private Krankenversicherungen)

Hans, Donnerstag, 04.06.2009, 11:51 (vor 5652 Tagen) @ Hans

als Diskussionsgrundlage habe ich die Tarifbedingungen hier:

1. Ambulante Heilbehandlung
Erstattungsfähig sind die Kosten für
- ärztliche Leistungen
soweit sie im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet werden dürfen und deren
Höchstsätze nicht überschreiten
und
ärztlich verordnete Arznei- und Verbandmittel
jeweils in Höhe des Prozentsatzes der versicherten Tarifstufe,
wenn bei einem neu eingetretenen Krankheitsfall für die erstmalige oder einmalige Heilbehandlung ein Hausarzt in Anspruch genommen
wird. Die Erstbehandlung ist durch die Erstbehandlungsrechnung zu belegen;
jeweils zu 75 % des Prozentsatzes der versicherten Tarifstufe,
wenn bei einem neu eingetretenen Krankheitsfall für die erstmalige oder einmalige Heilbehandlung ein anderer als ein Hausarzt in
Anspruch genommen wird.
Als Arzneimittel gelten auch bestimmte medikamentenähnliche Nährmittel, die zwingend erforderlich sind, um schwere gesundheitliche
Schäden, z. B. bei Enzymmangelkrankheiten, Morbus Crohn oder Mukoviszidose, zu vermeiden. Als Arzneimittel gelten nicht
Ovulationshemmer, Geriatrika, Nähr-, Stärkungs-, Haarwuchs-, Abmagerungsmittel, potenzfördernde, kosmetische und Desinfektionsmittel,
Mineralwässer - auch wenn sie vom Heilbehandler verordnet sind.

- psychotherapeutische Behandlung
soweit sie im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) berechnet
werden darf und deren jeweilige Höchstsätze nicht überschreitet.
Erstattungsfähig sind bis zu 50 Sitzungen pro Versicherungsjahr.

- Leistungen durch Hebammen und Entbindungspfleger
soweit sie zu den in Deutschland ortsüblichen Preisen berechnet werden.

- Heilpraktikerbehandlung
Heilpraktikerleistungen sind erstattungsfähig bis zu den Höchstbeträgen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH).
Erstattungsfähig sind auch durch Heilpraktiker verordnete Arznei- und Verbandmittel. Als solche gelten nicht die oben unter Arzneimittel
ausgeschlossenen Mittel.

- logopädische Behandlung
Erstattungsfähig sind die Behandlungskosten bis zur jeweils beihilfefähigen Höhe.

- Heilmittel
Erstattungsfähig sind die Kosten bis zur jeweils beihilfefähigen Höhe.
Als Heilmittel gelten ausschließlich die Anwendungen der physikalischen Medizin und der Ergotherapie.

- Hilfsmittel (ohne Sehhilfen)
Erstattungsfähig sind die Kosten für beihilfefähige Hilfsmittel.
- Sehhilfen (Brillengläser, Brillenfassungen, Kontaktlinsen)
Erstattet werden je versicherte Person innerhalb von zwei Jahren Kosten bis zu einem Rechnungsbetrag von 300 EUR.
Bei Änderung der Sehfähigkeit auf einem Auge um mindestens 0,5 Dioptrien wird auch außerhalb dieses Zeitrahmens geleistet.

- Transporte
zu oder von der ambulanten Heilbehandlung, soweit sie medizinisch notwendig sind und ärztlich bescheinigt werden.

- Vorsorgeuntersuchungen
Erstattungsfähig sind die Kosten von Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft, Kindervorsorgeuntersuchungen (U1 bis U11, J1,
J2), Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen sowie Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten,

- Schutzimpfungen
soweit sie von der Ständigen Impfkommission empfohlen und gemäß den Ziffern 375 bis 378 der GOÄ berechnet
werden und deren Höchstsatz nicht überschreiten.

- ambulante Entbindung oder Hausentbindung
ärztliche Leistungen, soweit sie im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet werden dürfen und deren Höchstsatz
nicht überschreiten, Leistungen durch Hebammen und Entbindungspfleger.

Die Kosten für ärztliche Leistungen, Medikamente und Heilmittel werden gemäß den oben festgelegten Grundsätzen auch dann erstattet, wenn
sie im Rahmen ambulanter Kuren anfallen.

2. Stationäre Heilbehandlung, Entbindung
Erstattungsfähig sind die Kosten für folgende Leistungen:
- Regelleistungen (§ 4 Teil II Ziff. 6 a AVB 2009) im Krankenhaus (§ 4 Teil I Ziff. 4 AVB 2009)
Unterbringung im Mehrbettzimmer ohne privatärztliche Behandlung,
belegärztliche Leistungen, soweit sie im Rahmen der GOÄ berechnet werden dürfen und deren Höchstsätze nicht überschreiten.

- Wahlleistungen im Krankenhaus
Unterbringung im Zweibettzimmer,
privatärztliche Behandlung, soweit sie im Rahmen der GOÄ berechnet werden darf und deren Höchstsätze nicht
überschreitet.
Bei Nichtinanspruchnahme der Wahlleistung privatärztliche Behandlung und / oder der Wahlleistung Zweibettzimmer erhält die versicherte
Person ersatzweise ein zusätzliches Krankenhaustagegeld.

- Transporte zum oder vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus, soweit sie medizinisch notwendig sind.

3. Stationäre Heilbehandlung, Entbindung (Aufbaustufe Tarif PLUS – T. 734)
- Erstattungsfähig nach Tarif PLUS sind zu 100 % die nicht beihilfefähigen Mehraufwendungen für die Unterkunft im Einbettzimmer
(Differenz zwischen den Zuschlägen für die Unterkunft Einbett- und Zweibettzimmer).
- Wird die gesondert berechenbare Unterkunft im Einbettzimmer nicht in Anspruch genommen, erhält die erwachsene versicherte Person
bei vollstationärer Heilbehandlung oder Entbindung ein Krankenhaustagegeld von 25 EUR, Kinder erhalten 12,50 EUR.

4. Zahnbehandlung, Zahnersatz, Kieferorthopädie
Erstattungsfähig sind die Kosten für
- zahnärztliche Leistungen,
soweit sie im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) berechnet werden dürfen und deren Höchstsätze
nicht überschreiten, bei
Zahnbehandlung
Hierzu zählt auch die zahnärztliche Versorgung mit Inlays.
prophylaktischen Leistungen gemäß Ziff. 100 bis 102 GOZ Zahnersatz
Hierzu zählen: Versorgung mit Onlays, Prothesen, Stiftzähnen, Kronen, Brücken, Brückengliedern, Implantaten; funktionsanalytische
und funktionstherapeutische Leistungen; Reparaturen.
- zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit zu den ortsüblichen Preisen berechnet.
- kieferorthopädische Behandlung
nach Vorleistung der Beihilfestelle und
soweit sie im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) berechnet werden darf und deren Höchstsätze
nicht überschreitet,
sowie für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit zu den ortsüblichen Preisen berechnet.

Bei einer bevorstehenden Maßnahme für Zahnersatz oder Kieferorthopädie rät der Versicherer zur vorherigen Erstellung eines Heil- und
Kostenplans durch den Zahnarzt. Der Versicherer gibt nach Einreichung des Heil- und Kostenplans Auskunft über die zu erwartende
Versicherungsleistung. Die Kosten für die Erstellung des Heil- und Kostenplans trägt der Versicherer in Höhe des Prozentsatzes der jeweils
versicherten Tarifstufe.

5. Leistungen im Ausland
Unter Beachtung der allgemeinen Regelungen zum Versicherungsschutz im Ausland (siehe AVB 2009) gilt:
Die tariflichen Leistungen sind mit den je Tarifstufe festgelegten Erstattungsprozentsätzen auch im Ausland in Höhe der dort ortsüblichen
Kosten erstattungsfähig.
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