Wie funktioniert die Ärzte-Vergütung... (Krankenkassenrecht)

Tobi , Dienstag, 01.06.2004, 09:22 (vor 7480 Tagen) @ Elgin Fischbach

Die Kopfpauschalen kommen nicht direkt bei den einzelnen niedergelassenen Ärzten an, sondern bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Diese fungiert erst einmal als Sammelbecken. Die Ärzte erhalten hieraus je erbrachter Leistung einen aus Punktzahlen umgerechneten Betrag, der sich aus der Gebührenordnung und KV-internen Abrechnungsregularien ergibt, auf die die Krankenkassen keinen Einfluss haben. Die Verteilung der eingegangenen Gesamtvergütungen unter den Ärzten übernehmen damit die KVen. Außerdem wird aus den gezahlten Pauschalen von AOK, BKK und IKK ein gemeinsamer Punktwert gebildet, so dass ein Kassenarzt für eine an AOK- oder IKK-Patienten erbrachte Leistung den gleichen „Preis“ erhält. Damit besteht auch für Ärzte kein Grund zur Klage, denn Sie erhalten für jede Behandlung die gleiche Bezahlung, unabhängig davon, wo der Patient versichert ist.

Die Kopfpauschale enthält damit absolut keine Information darüber, wie „gut“ eine einzelne Krankenkassen die ärztliche Behandlung bezahlt. Für sich allein betrachtet ist die Kopfpauschale eine aussagelose rechnerische Größe.

Punktwerte

Stattdessen müssen die sog. Punktwerte verglichen werden, denn nur so wird erkennbar, was eine Krankenkasse für eine einzelne Leistung bezahlt. Dabei wird die Gesamtvergütung durch den Leistungsbedarf, das sind die gesamten in Anspruch genommenen ärztlichen Behandlungen, geteilt.
Jede einzelne ärztliche Leistung ist mit einer festen Punktzahl bewertet. Alle einzelnen Leistungen werden in Punkten zusammengerechnet und ergeben den Leistungsbedarf aller Versicherten einer Krankenkasse. Über den Faktor des Punktwertes ergibt sich die tatsächliche Zahlung, die eine Krankenkasse leistet. Und hier liegen die wesentlichen Unterschiede: Die Punktwerte des BKK-Systems liegen im Vergleich zu den Wettbewerbern AOK und IKK weit vorn.

Der Rechenweg zur Ermittlung des Punktwertes sieht so aus:

BKK xy mit einer gesunden Mitgliederstruktur und daher geringem Bedarf an ärztlichen Leistungen):

Kopfpauschale 100 € x Mitgliederzahl 100.000 = Gesamtvergütung 10 Mio. €

Gesamtvergütung 10 Mio. € / Leistungsbedarf 200 Mio. Punkte
= Punktwert 5 Cent

Wettbewerber, der mit seiner hohen Kopfpauschale „wirbt“, dessen Versicherte aber mehr ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen):

Kopfpauschale 120 € x Mitgliederzahl 1.000.000 = Gesamtvergütung 120 Mio. €

Gesamtvergütung 120 Mio. € / Leistungsmenge 3 Mrd. Punkte
= Punktwert 4 Cent

Konsequenz: Trotz höherer Kopfpauschale bezahlt der Wettbewerber die ärztlichen Leistungen schlechter, nämlich nur mit 4 Cent pro Punkt gegenüber der BKK xy mit 5 Cent je Punkt. Im Beispiel zahlt die BKK xy 25 % mehr als der Wettbewerber, obwohl Ihre Kopfpauschale niedriger ist.

Es wird deutlich, dass die Kopfpauschale keine Aussagekraft hat. Die höhere Kopfpauschale des Wettbewerbers führt aufgrund des höheren Leistungsbedarfes der Versicherten des Wettbewerbers (diese gehen durchschnittlich häufiger zum Arzt) zu einem geringeren Punktwert. Damit zahlt diese Krankenkasse trotz höherer Kopfpauschale deutlich weniger für jede einzelne ärztliche Leistung als die BKK xy. Entscheidend dafür, ob eine Krankenkasse ärztliche Leistungen gut oder schlecht bezahlt, ist damit allein der Punktwert.