Wortlaut PKV Debeka - Beihilfeberechtigte (Private Krankenversicherungen)
Ralf Mantel 
, Würzburg, Montag, 07.03.2016, 09:39 (vor 3186 Tagen)
Guten Tag,
ich bin mit den Wortlauten in den Tarifbedingungen der Debeka etwas verwirrt. Hierzu ein Beispiel:
Ein bayerischer Beamter auf Lebenszeit mit 50% Beihilfeanspruch, benötigt ein künstliches Hüftgelenk. Der Rechnungsbetrag hierfür ist 20000 Euro.
In den Beihilfevorschriften von Bayern steht, dass die beihilfefähige Höhe dieses Hüftgelenks max. 5000 Euro beträgt (beispielhaft und nur sinnbildlich)
Versichert ist er im Tarif B, BC bei der Debeka.
1. Interpretation
- Ich bekomme 10000 Euro aus dem Tarif B von der Debeka (50%)
- Ich bekomme 2500 Euro von der Beihilfe
- Ich bekomme weitere 2500 Euro vom Tarif BC der Debeka
-> Insgesamt habe ich inkl. Beihilfe 15000 Euro erhalten
2. Interpretation
- Ich bekomme 10000 Euro aus Tarif B
- Ich bekomme 2500 Euro von der Beihilfe
- Ich bekomme 0 Euro aus Tarif BC
-> Insgesamt habe ich inkl. Beihilfe 12500 Euro erhalten
Wortlaut im Tarif BC:
A. Aufwendungsersatz
Der Versicherer erstattet unter Anrechnung von Ansprüchen nach öffentlich-rechtlichen Beihilfevorschriften und von Leistungen des Versicherers verbleibende Aufwendungen. Der Versicherer erstattet Aufwendungen für:
….
9. Beihilfefähige Hilfsmittel
Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Anschaffung,...beihilfefähiger Hilfsmittel...,...bis zur beihilfefähigen Höhe.
Welche der beiden Auffassungen ist den nun richtig?
Herzlichen Dank!
Wortlaut PKV Debeka - Beihilfeberechtigte
derKVProfi 
, Montag, 07.03.2016, 12:00 (vor 3185 Tagen) @ Ralf Mantel
In Ihren Überlegungen sind mehrere Fehler ...
Die Rechnung ist zu spezifizieren ....
20.000 Euro kostet die gesamte Behandlung oder das Hüftgelenk?
Sind künstliche Hüftgelenke Hilfsmittel oder Sonderentgelte?
Gibt es eine Fallpauschale?
Wie hoch sind die Kosten der AHB, der ambulanten Reha, Heilmittel, privatärztliche Behandlung, Wahlleistung Unterkunft, etc.?
Die Regelung Debeka BC bezieht sich auf Hilfsmittel. Hilfsmittel sind Teil der Leistung für ambulanten Heilbehandlung? Hier geht es um stationäre Heilbehandlung, oder? BC füllt also ambulante Leistung Hilfsmittel auf und in diesem Punkt eben keine stationären Leistungen
Zu guter Letzt ... Abschluss PKV oder Tarifwechsel nach dem 21.12.2012 ... das schreit nach vvA Prüfung, wenn es um einen konkreten Fall geht.
--
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Wortlaut PKV Debeka - Beihilfeberechtigte
Ralf Mantel , Würzburg, Dienstag, 08.03.2016, 10:43 (vor 3185 Tagen) @ derKVProfi
Guten Tag und vielen Dank für Ihre Rückmeldung.
Ich glaube ich habe mich etwas missverständlich ausgedrückt...
Es geht hierbei um keinen konkreten Fall, ich bin noch nichtmals Mitglied in einer PKV.
Vielmehr stehe ich kurz vor der Verbeamtung und versuche die Versicherungsbedingungen der in Frage kommenden PKV-Anbieter zu verstehen. Dabei bin ich eben auf diese Thematik der Debeka gekommen.
Es geht mir hierbei nur um das Prinzip, also ob ich die Bedingungen verstanden habe.
Je nachdem wie der Passus bei den Hilfsmitteln zu verstehen ist, leistet Tarif B schon weniger als die Beihilfe und nur mit BC wird auf Beihilfeniveau aufgefüllt, oder eben ich bekomme aus BC nochmals "Geld" in Höhe der bereits gewährten Beihilfe.
Viele Grüße
Ralf
Wortlaut PKV Debeka - Beihilfeberechtigte
derKVProfi , Dienstag, 08.03.2016, 14:25 (vor 3184 Tagen) @ Ralf Mantel
Guten Tag und vielen Dank für Ihre Rückmeldung.
Gerne!
Ich glaube ich habe mich etwas missverständlich ausgedrückt...
Es geht hierbei um keinen konkreten Fall, ich bin noch nichtmals Mitglied in einer PKV.
Tja, wenn man auf Beratung scheinbar verzichtet oder sich von menschen beraten lässt, die das nicht erklären können und auch für Ihre Aussagen in Text- oder Schriftform die Haftung dafür übernehmen?
Vielmehr stehe ich kurz vor der Verbeamtung und versuche die Versicherungsbedingungen der in Frage kommenden PKV-Anbieter zu verstehen. Dabei bin ich eben auf diese Thematik der Debeka gekommen.
OK, Sie wollen als Laie die Bedingungen verstehen, wo ca. 70-80% der Vermittler das nicht verstehen?
Es geht mir hierbei nur um das Prinzip, also ob ich die Bedingungen verstanden habe.
Tja, ich sage: NEIN!
Je nachdem wie der Passus bei den Hilfsmitteln zu verstehen ist, leistet Tarif B schon weniger als die Beihilfe und nur mit BC wird auf Beihilfeniveau aufgefüllt, oder eben ich bekomme aus BC nochmals "Geld" in Höhe der bereits gewährten Beihilfe.
Sie haben es wirklich nicht verstanden.
Die Leistung Hilfsmittel, die Teil der ambulanten Heilbehandlung im Sinne der Kostenerstattung ist, wird aus BC aufgefüllt, wenn und soweit die Beihilfe in Höhe oder im Sinne von Umfang mehr leistet!
Eigentlich Unfug, wenn und soweit die Leistung aus B, dem der Beihilfe in Höhe und / oder Umfang entsprechen würde, oder?
Ich rate dringend zu Beratung, denn vor der Auswahl von Versicherern oder Tarifen, ist die Frage der Erreichbarkeit zu klären.
Dann gibt es eine Vielzahl von Sachverhalten, die Ihnen möglicherweise nicht bekannt sind, auf die man aber eben achten sollte!
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