Krankenkassen-Forum

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Es gibt einen Antrag für die Gleitende Härtefallregelung. Sie hängt vom Einkommen und der Höhe des Heil- und Kostenplanes ab.

Diesen Antrag habe ich ausgefüllt. Die Krankenkasse jedoch hat mir geschrieben, dass ich - ausser dem Festzuschuss - keinen weiteren Zuschuss kriege.

Nun war ich persönlich bei der Zweigstelle. Dort wurde mir gesagt, dass ich dieses Schreiben vergessen solle. Ich bekäme bei der jetzigen Ausgangssituation ca. 1.500 Euro.

Bei Abschluss der Behandlung wird der Antrag geprüft und gegebenenfalls bezahlt.

Das bedeutet, dass ich mich jetzt auf eine Behandlung einlassen soll und diese 1.500 Euro aber nicht habe und nicht weiss, ob ich sie tatsächlich kriege oder nicht.

Eine schriftliche Stellungnahme gibt es nicht. Die Sachbearbeiterin bei der Zweigstelle hat es ausgerechnet. Den Zettel zerriss sie und war ihn in den Papierkorbe. Den dürfe sie mir nicht geben.

Vielen Dank für eine Aufklärung

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Hallo,
na, das ist ja nett - bereits bei der Beantragung
kann die Kasse selbstverständlich auch schon den "Härtefall" prüfen
und den Versicherten entsprechend informieren - Mehrbeträge bekommt der Versicherte dann nach Vorlage der Eigenanteilsrechnung
erstattet bzw. auf dem HKP. wird schon bei vollständigem Härtefall
die 100% vermerkt.
Gruss
Czauderna

8331 Views

Danke für die Antwort. Ich habe vor 1 Jahr die Krankenkasse gewechselt. Es haben sich unerwartete schmerzhafte Kieferprobleme ergeben und somit ein Zahnersatz von knapp 6.000 Euro, was vom Gutachter befürwortet worden ist. Schon bei Einreichen des Planes gab es in der Zweigstelle Diskussionen am Telefon: "Erst 1 Jahr" dabei.

Ich habe jetzt große Sorge dass man mir für den gleitenden Härtefall vorab Kostenzusage macht. Der Sachbearbeiter beharrte auf die Endabrechnung und ausserdem läge ich über 1.022 Euro. Habe ein Brutto-Einkommen von 1.400 Euro.

Die Dame in der Zweigstelle wimmelte mich ab und wurde abweisend, nachdem sie mit dem Sachbearbeiter telefonierte.

Kann ich mir da bei der Verbraucherzentrale Hilfe holen ?

8191 Views

Hallo,
ich muss morgen nochmal nachsehen was es mit dem Zeitpunkt
der Bewilligung genau auf sich hat, d.h. wann die Kasse den Mehrbertrag im Rahmen der Härtefall-Regelung festlegen muss.
Es ist durchaus möglich, dass hier die Einkommensverhältnisse zum Zeitpunkt der Eingliederung des Zahnersatzes massgebend sind.
Zwischen Planerstellung und Eingliederung können ja bis zu sechs Monate liegen, d.h. beispielsweise Bewilligung im Januar, Engliederung im Mai - da können schon lange andere Einkommensverhältnisse vorliegen - wie gesagt - ich schau nochmal in meinen Unterlagen genau nach.
Gruss
Czauderna

8205 Views

Ja vielen Dank. Es ist ja unsinnig, die Bewilligung oder Ablehnung erst bei Rechnungsstellung zu erteilen. Habe vorhin im Chat den Berater der Krankenkasse gefragt. Er sagte, dass ich den Antrag mit dem Heil- und Kostenplan einschicken solle. Der Antrag ist ja nicht mal eingescannt sagte mir die Kollegin und der Sachbearbeiter schrieb, dass mir kein weiterer Zuschuss zusteht. Die Kollegin hingegen 1.500 Euro. Das ist wirklich der Wahnsinn. Wäre ich nur bei meiner vorigen Krankenkasse geblieben.

8180 Views

Hallo,
also ich habe folgendes recherchiert - massgebend sind die Einkommensverhältnisse des Monats vor Bewilligung des
Heil- und Kostenplans - wird die Bewilligung durch ein Gutachterverfahren hinausgezögert, gilt der Monat vor Einreichung des HKPS. Haben sich bei Ablehnung des Härtefalls seit der Zuschussfestsetzung und der Eingliederung die Einkommensverhältnisse entsprechend geändert gilt der Monat vor Eingliederung.
Gruss
Czauderna

8144 Views

Vielen Dank Czauderna. Gilt diese Regelung für Härtefallregelung (doppelter Festzuschusss) der bereits im Heil- und Kostenplan berücksichtigt wird oder auch um die "gleitende" Härtefallregelung?

Mir hat nämlich eine andere Krankenkasse gesagt, dass dieser "gleitende Härtefall" meist unbekannt ist und nur von wenigen Mitgliedern beantragt wird. Selbst die Mitarbeiter wissen häufig davon nichts.

Es sei aber so, dass es vor der Rechnung keine Bewilligung und Zusage gäbe.

Das bedeutet ja, dass man einen Kredit für mehrere Tausend Euro aufnehmen muss und dann nach Bezahlung von der Krankenkasse das o.k. bekommt oder eine Ablehnung.

8293 Views

Hallo liebe Martha,
obwohl das natürlich für die Kassenwerber, die dieses Forum für Marketingzwecke nutzen weniger sinnvoll ist, wäre es für die anderen User hochintersssant, zu erfahren, zu welcher Krankenkasse du da gewechselt bist. Dann wäre es ein echter Erfahrungsaustausch - in diesem FaLL eben mal mit einer negativen Erfahrung
meint Bosselt

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@Bosselt
verstehe, dass es für Dich interessant wäre, zu welcher Kasse ich gewechselt habe. Würde mich aber trotzdem freuen, wenn Du zu meinem Anliegen einen Tipp abgeben könntest.

Mittlerweile habe ich von zuverlässiger Seite her gehört, dass es vereinzelt große Krankenkassen gibt, die ihren Mitgliedern vorab eine ca. Summe des Zuschusses unverbindlich schriftlich nennen, damit man ungefähr weiss, wo man steht und ob man sich auf diese Behandlung einlassen kann.

Aber das ist anscheinend leider nicht immer der Fall.

8166 Views

Hallo Martha,
ich könnte Dir sogar sagen, bei welcher Kasse das bei Einreichung des Heil- und Kostenplanes so gemacht wird, wie es Czauderna am 24.05. d.J. geschrieben hat - nämlich bei meiner. Aber Du willst ja lieber nicht, dass hier die Namen von Kassen genannt werden. Eigentlich schade
meint Bosselt

8132 Views

@Bosselt

Bitte versteh' dass es im Moment bei mir noch alles unklar ist und nicht weiss, wie ich vorankomme.

Ich weiss von einer Beratungsstelle, dass einem manche gsetzliche Krankenkassen "unverbindlich" vorab ausrechnen, wie hoch der gleitende Härtefall ausfällt, wenn sich am Einkommen und an der Zahnarztrechnung nichts wesentliches ändert.

Versteh' bitte, ich weiss ja nicht einmal, was der Ausgangswert für die Berechnung ist. Normalerweise die Regelversorgung. Der Sachbearbeiter bei der Krankenkasse war schon recht ungehalten, als ich ihn darauf ansprach. Sie geben nichts raus, eine ca. Summe oder von welchem Wert ich ausgehen kann. Es gibt ein Blatt, wo es heisst Einkommen ./. 1.022 Härtefallgrenze. Differenz mal 3 duplizieren, ist Deine Belastbarkeitsgrenze. Dann kriegt man von der Kasse den Wert, welcher Dir unzumutbar ist.

Der Mann von der Krankenkasse meinte, dass ich ja selbst schuld sei, wenn ich die teure Variante wähle. Der Zahnarzt hat das aber von sich aus gemacht, ohne mich zu fragen,

Der nächste Punkt ist, dass die Zusatzversicherung 40% mir schrieb, dass ich einen detaillierten Laborkosten-Kostenvoranschlag bräuchte. Der Zahnarzt wiederum bezeichnet dies als Unverschämtheit. Nachdem der Gutachter eingeschaltet war wegen des Kostenplanes, musste er eine Änderung machen und einen neuen Plan erstellen. Hat mir aber wieder keine detaillierten Laborkosten-Voranschlag mitgegeben.

So tappe ich im Moment vollends im Dunkeln.

Die Zusatzversicherung sagte mir gestern, wenn ich von der gesetzlichen Krankenkasse den gleitenden Härtefall beanspruche, sinkt die Zuzahlung von 40% auf 20%.

Ich kriege das nicht gebacken. Ersparnisse habe ich nicht, um eine Zuzahlung von 2.000 Euro durchzuführen.

Werde noch mal mit dem Zahnarzt reden, ob nicht doch Regelversorgung für 4.300 durchgeführt werden kann. Das sind 1.200 Euro weniger.

Aber da brauche ich zuverlässige Kostenauflistungen.

Wie Du siehst, ist es ein Kuddelmuddel, wo ich nicht mehr weiss, wo ich anfangen soll

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mal ganz grob für dich:

Kosten gesamt: 5500 EUR
Kosten der Regelversorgung: 4300 EUR

Einkommen: 1400 EUR - 1022 EUR = 378 EUR x 3 = 1124 EUR als zumutbarer Eigenanteil bei REGELVERSORGUNG und 30% Bonusanspruch

macht einen nachträglichen Zuschuss im Rahmen der gleitenden HF-Regelung in Höhe der Differenz zwischen den Kosten der Regelversorgung (begrenzt auf die Höhe des doppelten Festzuschuss dieser Versorgung) abzgl. des gewährten (normalen) Festbetragszuschuss (incl. 30% Bonus) abzgl. abzüglich des zumutbaren Belastungsgrenze von 1124 EUR.

du hast also mindestens die 1124 EUR zumutbare Belastung PLUS die Mehrkosten in Höhe der Diff. der tatsächlichen Versorgung zur Regelversorgung (hier setzt man den doppelten Festzuschuss als Berechnungsgrundlage an) selbst zu tragen.

Naja und ein guter Kassenmitarbeiter sollte dir das auch so ganz grob aufzeigen können .... wenn er es KANN und WILL

Ich habe in meiner "Laufbahn" aber auch schon abundzu nicht "gewollt" ... lag aber meißt an Auftreten meines gegenübers ....

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@MissX
Danke Miss X. Ich habe so ein Merkblatt mit Musterbeispiel zugesandt bekommen. Das ganze lief schriftlich ab, da die Akte 150 km ausserhalb liegt. So hatte ich kein reales Vis à Vis.

Es kommen mehrere Faktoren zusammen, die das Ganze erschwert haben. Die Zusatzversicherung zahlt 40 %, hat aber auch 1.000 Euro am Material und Labor gekürzt. Es war nicht leicht, vom Zahnarzt einen Laborkostenvoranschlag zu bekommen, weil er dies als unerhört bezeichnete. Die Versicherung wiederum kann keine Leistungszusage machen, wenn die Kosten nur geschätzt sind, weil die ja auch ihr Sätze haben.

Zwischenzeitlich habe ich erfahren, dass die Zusatzversicherung sogar den Zuschuss von 40 auf 20 % senkt, wenn ich die gleitende Härtefallregelung in Anspruch nehme.

Also die einen geben Dir einen den Zuschuss und die Anderen nehmen ihn dir wieder weg.

Somit muss man sich vorher schon erkundigen und dann durchrechnen, ob man nicht noch draufzahlt bei einer solchen Inanspruchnahme von Härtefallregelung.

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Hallo,
hast du schon mal von der Möglichkeit gehört seinen Zahnersatz auch ohne Härtefallregelung nahezu ohne Eigenanteil angefertigt zu bekommen. Mach dich mal im Internet schlau (googeln unt z.B. Zahnersatz ohne Eigenanteil).
Gruss
Czauderna

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@Czauderna

Danke für den Hinweis. Wie ich nun feststelle, geben Zahnärzte nicht gerne einen Laborkosten-Kostenvoranschlag her. Sie sagen, dass die Angaben im Heil- und Kostenplan ersichtlich seien.

Meine Zusatzversicherung zahlt 40 %, aber auch nicht auf Keramik-Vollverblendung usw. Wenn Laborkosten mit 3.300 Euro (nicht Regelversorung) geschätzt werden und ich nicht weiss, wieviel dann nach Leistungsverzeichnis tatsächlich abgerechnet werden, ist das für mich ein Gradweg ins Unbekannte.

Bislang wurde - trotz Zusatzversicherung 40% - die Laborleistung um fast 1.000 Euro gekürzt, weil im Leistungsverzeichnis andere Regeln gelten.

Nachdem der Plan wegen Gutachter geändert werden musste, existiert das Problem wieder und der Zahnarzt gibt keinen Laborkostenvoranschlag her.

Ist es üblich, dass man einen Laborkostenvoranschlag für die Zusatzversicherung verlangen kann, um zu sehen, wieviel diese erstattet und was auf mich zukommt ?

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@Czauderna

Ich wollte noch den Wortlaut wegen Vorlage eines Laborkostenvoranschlages ergänzen:

Im Preis- und Leistungsverzeichnis Ihres Tarifes ist festgelegt, welche Material- und Laborkosten bis zu welcher Höhe erstattet werden. Der Zahnarzt und das Labor sind jedoch bei der Berechnung von Laborkosten nicht an Höchstbeträge gebunden. Dahter konnten wir einen Teil der Kosten nicht berücksichtigen.

Bin ich in diesem Fall berechtigt, einen Laborkostenvoranschlag vom Zahnarzt für meine Kalkulation zu verlangen?

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Hallo Martha,
tut mir leid, aber da kenne ich mich nicht aus, was die Bestimmungen und Wünsche von Zusatzversicherungen angeht.
Bei meinem Tipp ist es jedenfalls so, dass hier grundsätzlich im voraus alles klar gemacht wird, lediglich bei unvorhersehbaren Änderungen während der Behandlung gibt es meist eineentsprechende Klausel.
Gruss
Czauderna

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@Czauderna

danke nochmals für die Tipps und Vorschläge. Der Zahnarzt gibt mir den neuen Laborkostenvoranschlag. Er wollte die Regelversorgung nun auch überdenken, was medizinisch machbar sei. Nicht immer sei die Regelversorung eine wirkungsvolle Lösung bei der Behandlung. Ein Labor sagte mir, dass es schon häufig vorkäme, dass die Versicherungen einen Laborkostenvoranschlag brauchen, um detaillierte Leistungen geben zu können. Für mich ist es schon wichtig, vorab zu wissen, ob eine Kürzung gemacht wird bzw. ob ich 1.000 Euro weniger Zuschuss bekomme.

Bei einer Zusatzversicherung mit 40 % darf die Gesamtleistung nicht 90 % überschreiten. Es bringt nichts, eine gleitende Härtefallregelung zu beanspruchen, wenn die Zusatzversicherung dann ihren Zuschusss senkt.

All das muss im vorhinein geklärt werden. Danke nochmals. Ich habe wieder etwas dazugelernt.

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