Hallo zusammen,

ich hoffe Sie können mir weiterhelfen, es geht um folgende Situation;

Ehepaar, Frau(z.Z. Hausfrau ohne eigenes Einkommen) bei Ihrem Mann familienversichert, der Mann liegt mit seinem Brutto-Einkommen 20.-EUR über der Härtefallgrenze, also müsste somit die gleitende Härtefallregelung zutreffen. Auf Grund der 20.-EUR über dem Satz, wurde bei der KK sofort der Härtefall abgelehnt und auf dem Heil- und Kostenplan 50% vermerkt.

Nun braucht die Frau Zahnersatz, Sie soll laut KK den Eigenanteil an den Zahnarzt überweisen, den Beleg der Zahlung mit zur KK nehmen und erst dann würde man die gleitende Härtefallregelung prüfen und ggfl. etwas zahlen.

Nun meine Frage, wenn man doch schon so wenig Einkommen hat, wie soll man dann den kompletten Eigenanteil vorschießen, damit das geprüft werden kann? Wie läuft in einem solchen Fall das Standartverfahren ab? Ist es korrekt das der Patient erst den vollen Betrag an den Arzt überweisen muss, bevor die Krankenkasse da noch etwas zugibt? Oder reicht es auch, wenn der Versicherte die Eigenanteilsrechnung vom ZA zur KK mitnimmt?

Auch hat der Sachbearbeiter von der KK gemeint, es müsse für die gleitende Härtefallregelung ein gesonderter Antrag gestellt werden, mir ist aber nur der normale Härtfallantrag bekannt, ist das auch so korrekt?

Hab das Gefühl der Sachbearbeiter von der KK möchte einem nur Steine in den Weg legen, weil nach seinem Eindruck Frau wohl faul ist und sich unterhalten lässt, da noch ziemlich jung(27). Obwohl sie jahrelang gearbeitet hat und nun Betriebsbedingt gekündigt wurde und das mit der Hausfrauen-Rolle nur eine kurzfristige Übergangslösung ist.

Vielen Dank für eure Bemühungen/Ratschläge/Infos...

Die Aussage der KK ist korrekt, auch wenn man nur 20,- die Härtefallgrenze bei Zahnersatz übersteigt, greift die gleitende Härtefallregelung. Irgendwo sind nun mal die Grenzen......
Nach Abschluß der Behandlung kann die KK anhand der eingereichten Rechnungen und Verdienstbescheinigungen prüfen, ob und in welcher Höhe ein zusätzlicher Zuschuß erstattet werden kann.

Hallo,
dabei gilt auch zu beachten dass selbst wenn die Kasse aufgrund der Härtefallregelung mehr zahlt, dann nur maximal den doppelten Festzuschuss. Es ist also nicht gesagt, dass am Ende die Kasse alles zahlt.
Gruss
Czauderna

Hallo,

teilweise gibt es auch Rechner im Internet, auf denen man den Extrazuschuss ausrechnen kann (wenn der Heil- und Kostenplan bereits vorliegt).

Ggf. kann auch ein Gespräch mit dem Zahnarzt, bis wann der Eigenanteil zu zahlen ist, hilfreich sein. Im Einzelfall ist auch eine Abtretungserklärung möglich, dass der Zuschuss der Kasse direkt an den Zahnarzt gezahlt werden soll.

Gruß

RHW

Nach Abschluß der Behandlung kann die KK anhand der eingereichten Rechnungen und Verdienstbescheinigungen prüfen, ob und in welcher Höhe ein zusätzlicher Zuschuß erstattet werden kann.

Nein die kasse prüft nach den Einkommensverhältnissen vor ANTRAGSTELLUNG also vor behandlungsbeginn und ggf. kann der Versicherte eine erneute BESSERprüfung verlangen wenn sich das Einkommen im Monat vor Eingliederung des zahnersatzes verringert hat.

...aber darum ging es ja in diesem fall nicht......

Nach Abschluß der Behandlung kann die KK anhand der eingereichten Rechnungen und Verdienstbescheinigungen prüfen, ob und in welcher Höhe ein zusätzlicher Zuschuß erstattet werden kann.

und warum schreibst DU dann das? und ich beziehe mich auf deine aussage

aber egal

Hallo,

vielen Dank erstmal für die zahlreichen Antworten.

Es ist mir selbstverständlich klar, das die KK nicht alles bezahlt, und wenn dann nur wie bereits gesagt wurde bis max. zum doppelten Festzuschuss. Es ging mir eigentlich hauptsächlich um um die Vorgehensweise.

So wie mir es nämlich berichtet wurde, soll wohl erst der Betrag der Eigenanteilsrechnung vom Versicherten bezahlt werden, hiervon soll dann die Quittung benötigt werden und diese soll dann bei der KK vorgezeigt werden, damit diese den Restbetrag nach Abzug der Differenz aus dem Einkommen über der Grenze(in dem Fall 20EUR x 3 = 60EUR/verbleibender Eigenanteil) den Rest an den Versicherten auszahlen kann.

Nun ging es mir darum, ob es korrekt ist, dass der Versicherte somit erstmal in Vorkasse treten MUSS, oder ob die KK den errechneten Betrag an Hand der vom Zahnarzt ausgestellten Eigenanteilsrechnung auch direkt an ihm überweisen kann. Denn sonst verstehe ich den Sinn der gleitenden Härtefallregelung nicht, wenn jemand diese beanspruchen muss, woher soll er dann soviel Geld herbekommen um die Vorkasse an den Zahnarzt leisten zukönnen?

Das mit der Abtretungserklärung klingt interessant, diese müsste dann aber bei der KK unterschrieben werden oder?

Vielen Dank nochmal!

Hallo,

der Anspruch auf den erhöhten Zuschuss nach der gleitenden Härtfallregelung steht dem Versicherten zu. Als Nachweis braucht die Krankenkasse die an den Versicherten adressierte Eigenanteilsrechnung sowie entsprechende Einkommensnachweise.

Dass die Krankenkasse darauf besteht, dass die Eigenanteilsrechnung bereits bezahlt wurde, ist m.E. unüblich.
Man sollte aber auf jeden Fall mit dem Zahnarzt die Frist für die Bezahlung klären. Die Mahnung vom Zahnarzt bekommt nämlich ggf. der Versicherte.

Für die Abtretungserklärung braucht man die Zustimmung des Zahnarztes. Evtl. hat er mit der betreffenden Krankenkasse schon schlechte Erfahrungen gemacht. Bei einer andersartigen Versorgung (deutlich teureren Versorgung als normal) arbeiten sehr viele Zahnärzte mit selbst erstellten Vordrucken für eine Abtretungserklärung. Auf jeden Fall aber auch den Zahlungszeitpunkt für die restlichen Kosten klären. ggf. bekommt man eine schriftliche Entscheidung/Auskunft über die Höhe des Extrazuschusses der Krankenkasse.

Gruß

RHW

Hallo,

der Anspruch auf den erhöhten Zuschuss nach der gleitenden Härtfallregelung steht dem Versicherten zu.> >> RHW

Hallo,

Die Vorgehensweise wird die KK wahrscheinlich wie folgt begründen: Dem Versicherten steht ein Zuschuss zu seinen Kosten zu. Wenn er die Rechnung (noch) nicht bezahlt hat, hat er auch keine Kosten gehabt, die zu bezuschussen wären.

MfG
ratte1

Hallo RHW,

super, vielen Dank für die ausführlichen Infos.

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@ratte111 , die Kosten habe ich aber doch schon wenn ich eine Rechnung nach erbrachter Leistung erhalten habe, denn ich muss diese ja auch schließlich bezahlen. Der Zuschuss der Krankenkasse ist ja deshalb so wichtig, da ein Härtefall oder gleitender Härtefall ja ohnehin schon nicht viel zahlen kann, also wie soll er dann noch einen solchen Betrag im Voraus aufbringen können?

Die KK kann ja nicht verlangen, dass der Versicherte nur für diese Vorkasseleistung einen Kredit aufnimmt um den Zuschuss der KK zuerhalten. Dann hätten z.B. auch Leute mit negativen Einträgen ein echtes Problem.

Hallo,
ich haendele das meist salomonisch - wenn jemand mit seinem Heil und Kostenplan kommt und für ihn trifft die Härtfeall-Regelung zu, dann wird die Kostenbeteiligung sofort incl. der Härtefall_Regelung
vorgenommen (schliesslich gibt es ja nicht mehr als den doppelten Zuschuss) und da nehme ich eben die Einkommensverhältniss des Monats vor Erstellung des HKP. Kommt er danach mit seiner Eigenanteilsrechnung erst mit dem Antrag auf Härtefall nehme ich den Monat vor Eingliederung des Zahnersatzes und zahle ihm die Differenz aus und haben sich die Einkommensverhältnisse zwischen dem Monat vor Erstellung des HKP und dem Monat vor Eingliederung (da können bis zu 6 Monate liegen) drastisch verändert, dann gibt es eben eine Korrektur und ggf. noch eine Nachzahlung.
Dass jemand kommt weil er entgegen der Bewilligung nun kein Härtfeall mehr wäre, das habe ich noch nie erlebt.
Gruss
Czauderna

Hallo frank,

sorry, aber eine zu bezahlende Rechnung bedeutet nicht, dass sie auch tatsächlich beglichen wird. Daher sind Dir ja auch bisher noch keine Kosten entstanden. Die Abtretung zur Zahlung an den Zahnarzt wäre eine Alternative, auch könnte eine umgehende Bearbeitung des Antrages durch die KK einem finanziellen Engpass entgegen wirken.

Wollte aber letztendlich auch nur auf die - rechtlich nicht zu beanstandende - Begründung der KK-Entscheidung hinweisen.

MfG
ratte1

hallo ich hoffe jemand kann mir helfen... mein zahnersatz kostet mich 7600 euro...die kasse zahlt 4040 euro..dann hab ich nen antrag härtefallregelung gestellt.. liege aber 16 euro drüber..heisst das das ich bei der gleitenden härtefallregelung nur 48 euro zuschuss bekomme????? bin in ner umschulung...
danke im voraus
claudia

Hallo,
7600,00 € Gesamtkosten und 4400,00 € Zuschuss ??
Da mueste man wirklich mal den Heil- und Kostenplan sehen.
Auf den ersten Blick sieht das nicht wie eine normale "Regelversorgung" aus.
Gruss
Czauderna

Hallo,

der zumutbare Eigenanteil für eine "normale" Regelversorgung beträgt dann 48 Euro.

Entscheidend ist nun, wie teuer die Regelversorgung ist. Wenn keine regelmäßigen Zahnarztbesuche vorliegen, würden die gesamten Kosten abzüglich 48 Euro übernommen.

Bei regelmäigen Zahnarztbesuchen sind von den 4400 Euro 20 bzw. 30% abzuziehen. Der Rest ist dann zu verdoppeln. Dieser Wert ist der maximale Gesamtzuschuss der Krankenkasse (abzüglich 48 Euro).Mögliche Mehrkosten sind in voller Höhe selbst zu zahlen.

Gruß

RHW