Erstattung ARAG 182 bei GKV-Budgetierung

Hallo Zusammen,

die erste Abrechnung mit der ARAG (Tarif182) zeigt eine Besonderheit:
Ich habe 2 Rechnungen meines Hausarzt im gleichen Quartal bekommen, wobei im Rahmen der Budgietierung der GKV die zweite Rechnung zwar sachlich anerkannt wurde, aber keine Erstattung stattfand. Ich bekam den Vermerk das: der Vertragspreis für die abgerechnete Leistung für das Quartal ausgeschöpft wurde (einfache Beratung)/TKK.
Allerdings erstattet die ARAG nun auch nur die 60%, als wenn keine Vorleitung der GKV stattgefunden hat.

Da die Leistung grundsätzlich erstattungswürdig ist (und ja mit der ersten Rechnung auch schon pauschal erstattet wurde) halte ich das aber für falsch .... ????

Ja da schon mal jemand Erfahrungen mit gesammelt ????

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Hier hätte die Quartalspauschale durch die GKV auf die beiden Rechnungen aufgeteilt werden müssen bzw. der Arzt hätte eine Quartalsrechnung schicken müssen. Die Aufteilung der Pauschale auf mehrere Rechnungen ist rechtlich zulässig, da die Leistung ja an sich erstattungsfähig, jedoch budgetiert ist. Die Budgetierung bezieht sich jedoch auf das ganze Quartal und nicht nur auf einen Teil des Quartals.

Sie müssen deshalb beim Kostenerstattungsverfahren immer im stetigen persönlichen Kontakt mit der Abrechnungsabteilung Ihrer GKV stehen, weshalb das Kostenerstattungsverfahren bei einer Direkt-GKV mit unfesten Ansprechpartnern durch die Budgetierung faktisch nicht durchführbar ist.

Nach den Zusatz-PKV-Bedingungen ist es schlichtweg egal, was für eine Vorleistung erbracht wurde, es muss nur eine Vorleistung von einem Cent erbracht werden! Dass hier die PKV auf stur schaltet und auf die Bedingungen verweist, ist ihr gutes Recht!

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Ich sehe gerade, dass Sie bei der TK sind - dort dürfte so was nicht passieren, da man dort Erfahrungen mit dem Kostenerstattungsverfahren hat. Jetzt ist natürlich das Kind in den Brunnen gefallen, ich würde mich allerdings schon bei der TK beschweren!

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Hallo Thomas,

ich habe nochmal mit der ARAG gesprochen. Man erstattet den Betrag als Kulanz, bleibt jedoch grundsätzlich bei der formalistischen Haltung. Auch hier wurde empfohlen die GKV (TKK) zu bitten die Erstattungen aufzuteilen, dann würde auch die ARAG den Rest komplett übernehmen...
Ich wollte nochmal mit meinem Bezirksvertreter reden, ob man diese "Kundenunfreundliche" Haltung nicht nochmal überdenken möchte, denn letztendlich ist die Möglichkeit der Erstattung dieser Positionen ja unstrittig. Diese Formen der Tarife sind wohl noch sehr neu, und es gibt auch bei den PKVs hierzu noch viele Unsicherheiten.

Ich werde die nächsten Erstattungsanträge an die TKK mit einem Vermerk ausstatten, bei Budgetkürzungen den Betrag auf alle Rechnungen aufzuteilen ... mal sehen ob es klappt ...

gruß Frank

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hallo!

was denkt ihr, wie sich der beitrag von arag 183
entwickeln wird so über die nächsten jahre/jahrzehnte?
arag scheint ja nicht die beitragsstabilste zu sein

was haltet ihr alternativ von bkkk-a der barmnia?
(http://www.bkkdb.bkk-extraplus.de/319.asp)

besten gruß, reinhard

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Ich habe für meine Kinder und mich gegenüber der Techniker Krankenkasse die Kostenerstattung gewählt und zusätzlich den Tarif 182 abgeschlossen. Nachdem die TK auf 2 Rechnungen den Kassenanteil erstattete, wurde die 3. Rechnung ohne Erstattung zurückgegeben, da das Budget der Kinderärztin bereits ausgeschöpft sei.

Meine Gespräche mit den Beteiligten endeten wie folgt:

- die Kinderärztin weigert sich prinzipiell, eine Quartalsrechnung auszustellen. Auch meine Hinweise auf den höheren Verdienst und die schnelleren Zahlungen halfen nicht.
- die TK teilte mir telefonisch mit, im SGB und in der Satzung sei geregelt, dass man die Quartalspauschale nicht auf einzelne Rechnungen aufteilen könne, dies wäre illegal. Ausschließlich eine Quartalsrechnung könne helfen und das auch nicht rückwirkend.
- die Arag ist bereit, eine Kulanzahlung zu prüfen.

Nun hoffe ich natürlich auf die Arag, um die volle Erstattung zu erhalten. Aber ich bin unsicher, wie es in Zukunft laufen soll, auch da ich sehr ungern die Kinderärztin wechseln würde. Darf die TK wirklich die Aufteilung der Quartalspauschale verweigern, bzw. wäre dies tatsächlich illegal?

Danke für Eure Hilfe.

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Erstattung ARAG 182 bei GKV-Budgetierung (Private Krankenversicherungen)

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