Mit google sollte sich schnell ein Antragsformular der Barmenia finden lassen:

1. GEGENWART

1.1 Körpergröße und -gewicht

1.2 Bestehen Krankheiten, Behinderungen, Beschwerden oder Folgen von Krankheiten bzw. Verletzungen? Besteht eine Schwangerschaft?

1.3 Werden regelmäßig Arzneimittel genommen?

1.4 Sind Minderungen der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder Wehrdienstbeschädigungen (WDB) anerkannt?

1.5 Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test)?

2. VERGANGENHEIT

2.1 Haben in den letzten 5 Jahren ambulante Untersuchungen, Beratungen oder Behandlungen durch Ärzte, Heilpraktiker oder sonstige Therapeuten stattgefunden, oder bestanden Krankheiten, Behinderungen oder Beschwerden, die nicht behandelt worden sind?

2.2 Haben in den letzten 10 Jahren stationäre Untersuchungen, Beobachtungen oder Behandlungen in einem Krankenhaus, Lazarett, Sanatorium oder einer Heilstätte stattgefunden?

3. ZUKUNFT Sind Heilbehandlungen oder Untersuchungen angeraten oder beabsichtigt?

4. ZUSATZFRAGEN BEI TARIFEN MIT ZAHNLEISTUNGEN SOWIE BEI DEN TARIFEN VHZ UND VZZ

4.1 Erfolgt zur Zeit Zahnbehandlung oder Behandlung wegen Zahn- und Kieferregulierung, Parodontose oder Zahnersatz?

4.2 Sind Zahnbehandlungen oder Behandlungen wegen Zahn- und Kieferregulierung, Parodontose oder Zahnersatz notwendig, angeraten oder beabsichtigt?

4.3 Fehlen Zähne - außer Weisheitszähnen - im natürlichen Gebiß, die noch nicht ersetzt sind?