Anschlussheilbehandlungen bei PKV „Prüfschema“ (Private Krankenversicherungen)

Christoph H, Donnerstag, 28.05.2009, 18:09 (vor 5663 Tagen)

Hallo zusammen,

das Thema ist recht schwierig zu durchblicken. Ich bin bei meinen Recherchen auf dieses Forum gestoßen. Kann mir eventuell ein Forumsmitglied mitteilen, ob ich richtig liege ? Vielen Dank !

Nach § 5 Abs. 1 Buchst. d MB/KK besteht keine Leistungspflicht für
- Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für
- Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger
wenn der Tarif nichts anderes vorsieht.

Unter dem Begriff „Rehabilitationsmaßnahmen“ sind wohl auch AHB zu verstehen, welche direkt oder kurz nach einem Krankenhausaufenthalt stattfinden (z.B. nach Herzinfarkt, Schlaganfall oder größeren Operation). Hierzu gibt es wohl einen Katalog des PKV-Verbandes. Diese AHB werden wohl „krankenhaustypischen“ Heilbehandlungen gleichgesetzt. Unklar ist mir, ob der Katalog des PKV-Verbandes für die MitgliedsPKVen bindend ist.

Demnach würden für AHB, welche nicht durch gesetzliche Rehabilitationsträger (z.B. durch gesetzliche Renten- oder Krankenversicherungen, Versorgungs- oder Sozialämter) erbracht werden grundsätzlich eine Leistungspflicht bestehen.

Nun kommt § 4 Abs. 5 MB/KK ins Spiel: Erfolgt die AHB nicht im einem Krankenhaus, sondern in einer gemischten Krankenanstalt, werden Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.

Es ergäbe sich somit folgendes Prüfschema (unterstellt, der PKV-Tarif sähe nichts anderes vor):

Liegt eine AHB nach dem Katalog des PKV-Verbandes vor ?
nein -> keine Leistungspflicht
ja -> Wird die AHB durch gesetzliche Rehabilitationsträger erbracht ?
ja -> keine Leistungspflicht
nein > Wird die AHB durch ein Krankenhaus nach § 4 Abs. 4 MB/KK erbracht ?
ja -> LEISTUNGSPFLICHT
nein -> Wird die AHB durch eine gemischte Krankenanstalt nach § 4 Abs. 5 MB/KK erbracht ?
nein -> keine Leistungspflicht
ja -> Hat die PKV die Leistungsgewährung vor Beginn der AHB schriftlich zugesagt ?
nein -> keine Leistungspflicht
ja -> LEISTUNGSPFLICHT

Grüße
Christoph