Hallo,

ich brauche etwas Hilfe für folgende Fallkonstruktion:

Ein Kind ins in der PKV versichert. Dieses Kind befindet sich in einer vom Arzt bestätigten medizinisch notwendigen Heilbehandlung (Logopädie). Die Kosten werden übernommen bis die PKV um Zusendung einer ärztlichen Diagnose bittet, diese wird auch erstellt, in der wird die medizinische Notwendigkeit wieder bestätigt.

PKV lehnt Kostenübernahme für die Weiterbehandlung ab da nach ihrer Beurteilung die erbrachten Behandlungen ausreichend sind und eine weitere medizinische Behandlung durch die PKV nicht erkennbar ist.

Wie sollte der Versicherte nun reagieren? Die Beurteilung der PKV erfolgt nur auf deren Aktenlage, ohne die ärztliche Begutachtung zu berücksichtigen. Gibt es evtl. Urteile, mit der die PKV zur Kostenübernahme verpflichtet werden könnte?

Ich würde mich über viele hilfreiche Tipps freuen.

Gruß
Klaus D.

Hallo,ich habe (hatte) auch haargenau das gleiche Problem mit der Versicherung.Habe es mit einem Anwalt versucht der alle Möglichkeiten ausprobiert hat.Das Resultat war das Ich hätte klagen können,aber dieses keine Aussicht auf Erfolg gehabt hätte.
Tipp:Fragen Sie bei ihrem Kinderarzt,in der Kita oder Logopäden nach einer,,Interdisziplinären Frühförder-und Beratungsstelle nach.Der Kinderarzt müsste ein Rezept mit einer Komplexleistung (Verordnung über die Eingangsdiagnostik zur interdisziplinären Frühförderung,rosa Rezept, Muster 19 ) ausstellen.Diese Kosten werden ( Logopädie) dann von örtlichen Sozialhilfeträgern finanziert.

Zunächst hoffe ich mal, dass keine vorvertragl. Anzeigenpflichtsverletzung vorliegt. D.h., dass zum Zeitpunkt der Antragstellung noch keine Behandlungsnotwendigkeit des Kindes dokumentiert war.
Dann scheint mir wesentlich, ob in den Versicherungsbedingungen der Gesellschaft die "Behandlungsmaßnahme Logopädie" aufgeführt ist (oder zumindest in einem Prospekt/Flyer etc.) ...