Hallo,
bei Wahl der Kostenerstattung muss die jeweilige GKV ja die GOÄ Ziffern in EMB Werte umrechnen um die Auszahlung zu ermitteln. Gibt es hierfür irgendwo eine einheitliche Datei, Kreuztabelle etc.? Im Zuge der Produktinovation der PKVn könnte man sich doch denken, dass diese ihren Kunden (die eine Absicherungsprodukt zum Kostenerstattungsprinzip haben) als Dienstleister gegenüber auftretet und für sie due GKV Berechungen macht. Soll bedeuten. Kunde schickt Rechnungen an die PKV, diese rechnen aus, was die GKV zahlen würde/müsste und erstattet dan die Differenz gemäß der Bedingungn an den Kunden. Gleichzeitig schicken Sie alle Unterlagen an die GKV zwecks Auszahlung den deren Kunden weiter. Genau hierfür müssten die PKVn ja diese o.a. Umrechnung durchführen können. Auf welcher Basis könnten Sie dies machen? Gibt es da ggf. sogar ein Programm etc.
Danke für die Infos.

So eine Tabelle gibt es bei TK, bei einigen Krankenkassen wird aber einfach nur 1-facher GOÄ Satz erstattet. Das ist von der Krankenkasse zu Krankenkasse ungerschiedlich. Es gibt ja auch keine feste Punktwerte bei EBM.

Deswegen funktioniert das mit der Kostenerstattung ganz anders. Man schickt die Rechnung zuerst an die Krankenkasse. Dort wird ein Teil erstattet und den Rest erstattet die PKV nach Vertragsbedingungen. Wenn GKV nur 0,01 EUR erstattet hat, dann wird der Rest von PKV erstattet. PKV kann halt nicht ausrechnen, was GKV erstattet, weil dort viele Regel gibt z.B. keinen festen Punktwert, Budgetierung, Einzelfallentscheidungen usw..

Hei,

danke für die Info.
Aber wenn die PKV nun mal der 1. Ansprechpartner für den Kunden sein will. Wie löst sie das Problem. Gibt es keine "Richtwerte" so unter dem Motto: Diese Regel greift zu 95% der Fälle?
"So eine Tabelle gibt es bei TK" Kann man die Downloaden?

mfg Vocaris

Ich sehe keine Möglichkeit, dass PKV der 1. Ansprechpartner wird. Wir haben ca. 197 Krankenkassen. Jede nutzt eine unterschiedliche Umrechnungsmöglichkeit. Jede Kassenärztliche Vereinigung errechnet ja auch die Punktwerte unterschiedlich. TK hat zwar eine Tabelle entwickelt, wo GOÄ-Ziffern mit EBM Ziffern gegenüberstehen, die EUR-Beträge schwanken aber wegen Punktwerten.

TK Tabelle gibt es nicht zum downloaden. Ich habe gehört, dass man diese Tabelle kriegt, wenn man dort Kostenerstattung wählt. Es ist möglich, dass andere Krankenkassen ihre eigene Tabellen nutzen. Darüber ist sehr wenig bekannt.

Hallo,

also es gibt ein Kommentar zu GOÄ zu EBM.
Aber direkt eine Tabelle wo man den GOÄ eintragt und es in EBM bekommt gibt es nicht zu downloaden.
Selbst di Krankenkassen geben das nicht raus,
Sie sagen einem nur was man bekommt.
Es ist ein sehr schwieriges System, denn manche Sachen erstatten die Kassen gar nicht. Es gibt ein EBM Katalog zu downloaden,
da kannst du dann suchen was behandelt wurde und da steht dann in Euro was du von der KAsse bekommst.
Nur glaub mir nach 3 Monaten habe ich das gelassen, sehr schwierig.

Wenn du deine Rechnungen direkt zu PKV schickst lehnen Sie es entweder ab oder erstatten je nach Vertrag bsp. bei mir steht im Vertrag ohne Vorerstattung der GKV 40 % vom Rechnungsbetrag ansonsten 100 % wenn ich es vorher bei der GKV einreiche.

Gruss Achim