Krankenkassen-Forum

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Ich bin regelmäßig in physiotherapeutischer Behandlung und bis April diesen Jahres hat die Debeka auch immer alles gezahlt. Dann kam im April die Mitteilung, dass sie prüfen müssen, ob die Physiotherapie noch angebracht sei. Ich habe alle Unterlagen (Röntgenbilder, Artzbriefe) der Debeka zugeschickt, u.a. zwei ausführliche Briefe von meinen behandelnden Ärzten, die deutlich gemacht haben, dass es absolut notwendig sei, dass ich weiter intensive KG bekommen muss.
Die Debeka hat mir aber am Freitag mitgeteilt, dass sie in Zukunft nichts mehr erstatten wird.
Was soll ich jetzt tun?
Vielen Dank schon mal im Vorraus.
Gruß,
Peter

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Für diese Fälle haben wir doch zwei kompentente Debeka-Verfechter im Forum. Herr hmmm, Herr Rödiger - *trommelwirbel* Hier ist Ihre Chance. Zeigen Sie die Klasse Ihres Hauses!

@peter - mit welcher Begründung wurde abgelehnt

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*grins* dachte die Debeka zahlt ALLES, versuchen sie es doch mal mit der Super Kulanz, Herr hmm wird ihnen sicher dabei helfen das durchzusetzen, gelle?

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Sie sind der Meinung, dass die eine Dauerbehandlung in meinem Fall (obwohl ich mit 29 schon degenrative Veränderungen im Knie habe) nicht mehr angebracht sei und in meinem persönlichen Lebensbereich gehört!!!!
Die Physiotherapie ist das Einzige, was mir hilft. Wenn ich die nicht bekomme, werde ich wahrscheinlich frühzeitig eine Prothese bekommen, was im Endeffekt viel teurer ist, aber das verstehen die gar nicht!

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Während wir weiter das Versteckspiel der Debeka-Jünger beobachten, versuche ich Fachidiot (gell Herr Rödiger) einmal, der Lösung auf die Spur zu kommen. Lt. der Debeka-Jünger habe ich zwar keine Ahnung, weil ich nicht in der PKV arbeite, aber ich versuche es trotzdem einmal...

@peter:

M.E. steht und fällt die Erstattungspflicht mit der Frage, ob die Maßnahme vertretbar ist.

Dazu muss es sich zunächst um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung i.S.d. der Versicherungsbedingungen handeln. Der Begriff der med. notwendigen Heilbehandlung ist objektiv auszulegen. Es kommt daher nicht alleine auf die Sicht des behandelnden Arztes an (diese ist nur indiziell zu werten).

Eine Behandlungsmethode ist med. notwendig, wenn es nach objektiven medizinsichen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Zeit der Behandlung vertretbar war, sie als med. notwendig anzusehen. es kommt also auf die Sicht zur Zeit der Behandlung an. (u.a. BGH VersR 1996, 1224).

Neben der Notwendigkeit, muss die Behandlung auch vertretbar sein, um nicht erforderliche / überzogenene Behandlungen auszuschließen. Die med. Notwendigkeit einer Maßnahme ist dann vertretbar, wenn Sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet (ebenfalls u.a. BGH VersR 1996, 1224).

Sie bewegen sich in diesem Spannungsfeld. Meine Empfehlung:

Erfragen Sie bei der Debeka, aus welchen Gründen die Behandlung nicht angebracht sei. Am besten bitten Sie ume ine schriftliche Stellungnahme, ohne vorab Druck aufzubauen. Überlegen Sie anschließend, ggfs mit Unterstützung durch einen Fachanwalt im Versicherungsrecht, ob die von der Debeka genannten Argumente auf Basis u.a. der o.g. Kriterien nachvollziehbar sind. Klären Sie die Sache anschließend mit dem Versicherer. Gegebenenfalls können zusätzliche Stellungnahmen renommierter Mediziner helfen. Viel Erfolg!

Oder sie warten einfach auf die Spezialisten der Debeka, die in diesem Forum immer wieder kundtun, die Debeka würde ja alles auf Kulanz zahlen!

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Jetzt bin ich aber auch mal gespannt, wie diese Sache ausgehen wird. Ich bin selber Debeka versichert (aber kein "Jünger") nund daher an dem Gebaren meines Versicheres interessiert.

Übrigens schätze ich, dass auch mit anderen Versicheren immer wieder Diskussionen über die Notwendigkeit von Physiotherapie stattfinden, wenn eine bestimmte Anzahl von Behandlungen überschritten wurde...

Frage an Peter: Sind Sie Beamter oder in den PN-Tarifen versichert.

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Warum hackt ihr immer auf der Debeka herum, ist die allergrößte private Krankenversicherung und wie man hört arbeitet die nur mit eigenem Außendienst zusammen, also nichts für andere zu verdienen???????

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es geht hier darum, Peter zu helfen. In diesem Zusammenhang bin ich neugierig, ob die Behauptungen einiger Debekaner zur umfassenden Kulanz ihres Unternehmens der Praxis standhalten (sie werden es erwartungsgemäß vermutlich nicht)

Auf der Debeka als Unternehmen gehe ich hier nicht ein. Übrigens habe ich mit der PKV beruflich nichts zu tun. Das Thema eigener Außendienst ist für mich daher monetär unrelevant. Ich ärgere mich nur darüber, dass die Beratung durch den eigenen Außendienst offensichtlich nicht auf die Risiken des Tarifes eingeht (mehr dazu hier: http://www.krankenkassentarife.de/baseportal/foren/forumb&forenid=3&Pos=2154&range=101,100 )

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Die Debeka-Forumsteilnehmer sollten nun aus der Deckung kommen. Ist die Zahl der Physiotherapiesitzungen bei der Debeka begrenzt, d.h. auch bei medizinischer Notwendigkeit weiterer Behandlungen werden keine Leistungen mehr gewährt?

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Was heisst hier Kulanz. Entweder es steht rechtlich zu oder nicht.

Jedenfalls bietet die Debeka für Beamte (Beihilfeberechtigte) unter dem Aspekt Preis-Leistung einen der interessantesten Tarife überhaupt für Beamte (Beihilfeberechtigte).

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also gibt es bei der Debeka keine Kulanz?

oder eine Einzelfallentscheidung zugunster des Versicherten?

eine Hüftprothese in einigen Jahren wäre sicherlich auch teuerer für die Debeka - auch das sollte man bedenken.

Gruß GKVler

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Ob eine Billig-Prothese bei dem gedeckelten Hilfsmittelkatalog für die Debeka so teuer wird, sei mal dahingestellt!

@Peter
Wenn Sie Beamter sein sollten, wie verhält sich Ihre Beihilfe? Zahl diese, ist das ganze medizinisch notwendig. Dann wird der Gang vor Gericht ein Spaziergang, denn die Beihilfe ist mit der Zahlung analog zu den Richtlinien der GKV in einem Verfahren gegen eine beihilfekonforme PKV bei der Frage einer medizinischen Notwendigkeit das Maß der Dinge, sofern eine Leistung dezidiert versichert ist!

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Hallo,

das ist ein sehr wichtiger Beitrag für alle versicherten Beamten! Gibt es hierzu vielleicht bereits ein Urteil (lieber Namensvetter) o.ä. bzw. eine Fundstelle?

@charlie brown:
Übermaßbehandlung ist nicht gleich medizinische Notwendigkeit!

VG, Thomas :-)

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@ der Frager:

Ich bin in dem PN-Tarif versichert!

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Hallo Peter,

in dem Tarife bin ich auch versichert und habe gerade auch eine KG-Behandlung. In der Tat is in diesem Tarif ja keine Deckelung einer physiotherapeutischen Behandlung expilizit aufgeführt. (Tarif PN II. A. 4. Heilmittel
Heilbäder, Packungen, Kammern, Inhalationen, Massagen, Wärme und Lichtbehandlungen sowie sonstige physikalische Therapie )

Aber natürlich kann der Versicherer nach MB/KK §5 (2) das medizinisch notwendige Maß der Maßnahmen in Frage stellen und siech der Leistungspflicht entziehen: "Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur
Leistung verpflichtet."

Das ist natürlich eine weiche Vertragsbedingung und in der Anwendung dieses Absatzes zeigt sich für mich die Kulanz eines Unternehmens, nicht im Gewähren nichtvertraglicher Leistungen.

Übrigens hört man auch von anderen Versicherungen, dass immer wieder versucht wird mit Bezug auf diesen Paragraphen zu kürzen .....

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Da der Versicherer für die Tatsachen, die den Ausschluß der sog. "Übermaßbehandlung" begründen beweispflichtig ist, sollte Peter (zunächst ohne Druck um die Fronten nicht zu verhärten) nachfragen, auf welchen Gründen die Ablehnung der Debeka basiert.

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Ich frage mich gerade, ob Physiotherapie bzw. KG durch den Heilmittelkatalog überhaupt abgedeckt ist? Physikalische Therapie ist ja nicht Physiotherapie ....

Tarif PN II. A.
4. Heilmittel
Heilbäder, Packungen, Kammern, Inhalationen, Massagen, Wärme und Lichtbehandlungen sowie sonstige physikalische Therapie

Kann dazu jemand etwas sagen?

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Nach Internetrecherche gehört die Physiotherapie zur Physikalische Therapie.

http://de.wikipedia.org/wiki/Physikalische_Therapie
http://www.gesundheit.de/fitness-wellness/sanfte-medizin/physikalische-therapie/index.html

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Schade, da kommt wohl nichts mehr. Naja, es war ja auch nicht anders zu erwarten.

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hallo
habe das gleiche Problem,
habe premiumtarif - über 1000 euro monatsbeiträge
hallKV hat 10 jahre gezahlt , jetzt null ..zu hoher umfang als begründung
wer kann helfen
gibt es wirklich neutrale gutachter - wo findet man sie
gruss
Chris
OLGOL@aol.com

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Genau das Problem und mit derselben Begründung (Übermaßbehandlung) habe ich auch mit der Debeka. Sie zahlt keine Massagen mehr, obwohl sie dazu vertraglich verpflichtet ist. Die Beihilfe erkennt übrigens regelmäßig die Behandlungen als medizinisch notwendig an.
Ich habe inzwischen Klage gegen die Debeka eingereicht.

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Hallo,
ich bin ebenfalls bei der Debeka als Beamtin versichert und habe in diesem Jahr das gleiche Problem. Ende Februar erhielt ich die Mitteilung, dass die Erstattung der Physiotherapie überprüft werden sollte. Nach dem Einreichen der Bilder und Befunde wurde mir mitgeteilt, dass die Therapien im weiteren Umfang "medizinisch nicht notwendig" wären und im Jahr nur noch 20-25 Therapien, jetzt auch bezogen auf manuelle Therapie und Massagen, erstattet würden. Waren die anderen Mitteilungen zur gleichen Zeit??? Auch ich werde voraussichtlich Klage einreichen. Vielleicht wäre eine Abstimmung und Kontaktaufnahme sinnvoll. Anscheinend handelt es sich doch wohl um eine allgemeine Maßnahme.
Minchen

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Kurz vor Urteilsverkündung lenkt die Debeka ein und bezahlt die Massagen. Jetzt muss sie wohl auch die Gerichtskosten, meinen Anwalt und den gerichtlichen medizinischen Sachverständigen bezahlen.

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Hallo,

nur mal so aus Interesse: was laufen da an Gerichtskosten, Anwaltskosten etc. denn so auf?

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zunächst müssen Rechnungen in Höhe von mindestens 600 €, die die debeka bezahlen muss, bei der PKV eingereicht werden, deren Zahlung sie wahrscheinlich ablehnen wird. Diese Summe muß unbedingt zusammen kommen. Sonst wird die Klage beim zuständigen Amtsgericht nicht anerkannt. Die Summe der Rechnungen sollte aber auch nicht höher sein, sonst wird der Streitwert zu hoch. Wird die Zahlung verweigert, einen Anwalt einschalten und Klage einreichen. Die Kosten für den Anwalt und das Gericht richten sich nach dem Streitwert und betrugen bei mir ca. 400 €.
Dann langer Papierkrieg zwischen den Anwälten. Debeka verneint immer wieder medizinische Notwendigkeit. Um diese zu beweisen, muss dein Anwalt dem Gericht ein gerichtliches Beweisverfahren für einen medizinischen Gutachter anbieten. Das kostet dich zunächst 1500 €, die du an das Gericht überweisen muss.
Sehr lange Untersuchung (ca. 3-4 Stunden)beim medizinischen Sachverständigen. Bejaht der Gutachter die medizinische Notwendigkeit, hat die Debeka kaum noch Chancen, die Kosten für die Massage abzulehnen. Wenn die Debeka zahlt, wird sie dir auch die Anwalts-, Gerichtskosten und Gutachterkosten erstatten müssen.
Du brauchst aber viel Geduld (ca. 1 -2 Jahre!)

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Danke für die Details und die ausführliche Schilderung!

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auch mir geht es so mit der debeka. bei mir hat sie auch die kg beschränkt. was mich am meisten ärgert ist, dass es vom schreibtisch aus gemacht wird ohne das sie einen z.b. zu einem gutachter schickt. ich überlege mir einen rechtsanwalt zu nehmen.

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Hallo zusammen.

Ich denke man sollte man realistisch bleiben.
Auch wenn es als Betroffener unverständlich und tragisch erscheinen mag.
Hier sollte sich die Debeka über die Ablehnungsbegründung ausführlich äußern.

Der Beschreibung habe ich entnommen, daß die Debeka ja die Leistung - zumindest über einen längeren Zeitraum übernommen hatte- vermutlich in der Hoffnung/Erwartung, daß die Therapie
irgendwann auch Heilfolg hat.
Daß der Leistungsträger irgendwann mal Stop sagt, denke ich ist aus deren Sicht verständlich.
Oder muß eine Versicherung - z.B. ein Leben lang - phyiotherapie
leisten um das Leiden zu lindern oder eine andere Behandlung (Operation, ev. Prothese etc.) zu vermeiden?
Dies heisst aber in der Konsequenz, daß man nach alternativen Behandlungsmethoden suchen sollte, welche eine entgültige Heilung verspricht.
Hier sind die Ärzte gefordert.

Bei Leistungen nach Heil-und Hilfsmittelkatalog gibt es bei fast allen Privaten Krankenversicherungen Probleme mit der Leistungserstattung.

Eine private Versicherung bietet nicht das ´Sorglospaket rundum´,
sondern muß prüfen ob einzelne Leistungen nicht doch vom Versicherungsnehmer irgendwann privat liquidiert werden sollte, wenn dieser - trotz mangelnder Aussicht auf endgültige Heilung - des Leidens - darauf besteht.
Wer das will ist bei der Debeka falsch und hätte sich den Top-Leistungstarif woanders nehmen sollen und würde dann halt aber auch viel höhere Beiträge bezahlen.
Von irgendwo muß es ja herkommen.

Eine Ablehnung ist dann wahrscheinlich (ev. Kulanzleistung aussenvor) wenn die Leistung nicht ausdrücklich im Tarif bzw. in den Allg. Versicherungsleistungen aufgeführt ist keine Chance
auf Erfolg hat. Dies hat sich ja anscheinend im Laufe der Behandlung so herausgestellt, da das ja kein Ende hat.

Ich bin langjähriger und zufriedener Debeka- Kunde (auch PN) und
weiss, daß hier Lücken bestehen, welche ich ggfs. selbst bezahlen muß. Dafür bleiben aber meine Beiträge bezahlbar.
Das ist mir persönlich wichtiger, als den Rundumschutz zu haben.
Ich bin kein Beamter und habe daher nicht die Rundumschutz-Mentalität (Sorry).

Für mich ist wichtiger, daß die Debeka zu meiner vollsten Zufriedenheit meine kürzlich durchgeführte und sehr kostenintensive Zahnbehandlung mit ohne Probleme übernommen hat.

Kein "Dekeka-Jünger", aber zufrieden!

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Ich denke, hier schreibt ein Mitarbeiter der Krankenkasse....
Die Krankenkasse muss ihre Versicherungsbedingungen erfüllen, d.h. sie muss bei nachgewiesener medizinischer Notwendigkeit von chronischen Erkrankungen die Leistungen für anerkannte Heilmittel (Massage, KG etc.) gegebenfalls auch lebenslang übernehmen, wenn die Behandlung schmerzlindernd ist.

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